Naam

Voornaam

Achternaam

1. Hoe verzorg jij op dit moment je huid?

Kies het antwoord wat het best bij je past.

A. ik reinig en verzorg mijn huid iedere dag, in de ochtend EN avond.

B. ik reinig en verzorg mijn huid iedere dag, in de ochtend OF avond.

C. ik heb huidverzorging maar ik gebruik dit niet structureel.

D. ik besteed geen extra aandacht aan het verzorgen van mijn huid (Ga door naar vraag 3)

4. Hoe vaak per week draag je foundation?

iedere dag

meer dan drie keer per week

minder dan drie keer per week

nooit

5. Hoe is je huidstructuur:

OP JE VOORHOOFD (er zijn meerdere antwoorden mogelijk)

Grof, grove poriën

Fijn, (bijna) niet zichtbare poriën

Schilferig

(acne-)littekens aanwezig

OP JE WANGEN (er zijn meerdere antwoorden mogelijk)

Grof, grove poriën

Fijn, (bijna) niet zichtbare poriën

Schilferig

(acne-) littekens aanwezig

OP JE KIN (er zijn meerdere antwoorden mogelijk)

Grof, grove poriën

Fijn, (bijna) niet zichtbare poriën

Schilferig

(acne-)littekens aanwezig

OP JE NEUS (er zijn meerdere antwoorden mogelijk)

Grof, grove poriën

Fijn, (bijna) niet zichtbare poriën

Schilferig

(acne-)littekens aanwezig

Heb je 'Ja' ingevuld?

Waar bevinden de puistjes/ontstekingen zich vaak? Er zijn meerdere opties mogelijk!

voorhoofd

wangen

kin

kaaklijn

hals

rug

7. Heb je wel eens last van mee-eters (comedonen)?

Vaak donkere/zwarte propjes, deze kunnen verschillen in grootte, en zijn vaak net iets verheven boven de huid. LET OP: grove poriën, zijn GEEN mee-eters

ja, vaak en meerdere tegelijk

af en toe

nooit

9. Vertoont je huid aan beide kanten naast je neus roodheid?

Deze roodheid is vaak wat oneffen/vlekkerig. Geen Couperose!

ja, beide

enkel roodheid

geen van beide

11. Is er Couperose aanwezig op de wangen?

Couperose zijn kleine rode adertjes die je zonder de huid op hoeft te spannen goed kunt zien.

ja

nee

12. Heb je last van een trekkerige huid na het douchen?

Oftewel: het gevoel dat je je huid direct in moet smeren!

altijd

af en toe

nooit

voornamelijk in het najaar

13. Heb je last van Gerstekorrels?

Kleine witte bolletjes die je niet (gemakkelijk) uit kunt knijpen. Vaak rondom de ogen of op jukbeenderen.

ja, deze heb ik altijd één of meerdere

af en toe

nooit

14. Heb je last van Eczeem?

ja, gezicht en/of lichaam

nee

15. Hoe zou je je huidskleur omschrijven?

zeer licht

licht

licht getint

getint

donker

17. Heb je last van fijne lijntjes/rimpels?

ja, beginnende lijntjes

ja, diepere rimpels

nee

20. Hoe reageert je huid op cosmetica in het algemeen?

Op bijvoorbeeld parfum of andere ingrediënten. Meerdere antwoorden mogelijk.

snel gevoelig en/of geïrriteerd

blijft vettig aan voelen

trekt heel snel in

het doet voor mij niet wat het belooft

neutraal

24. Hoe is je zonnebank gedrag?

Geef een gemiddelde.

vaak (4x of meer per maand)

matig (2-4 keer per maand)

weinig (1x per maand)

niet, ik maak geen gebruik van de zonnebank en blijf uit de zon.

25. Ga je zomers graag de zon in of vermijd je deze liever?

ik ga graag de zon in, zonder enige vorm van bescherming

ik ga graag de zon in, maar ik bescherm mijn huid (gezicht en lichaam) altijd met een SPF en/of hoed

ik vermijd de zon

27. Hoeveel liter water drink je gemiddeld per dag?

minder dan 2L

2L of meer

28. Eet je dagelijks fruit? *

ja, 2 stuks of meer

ja, 2 stuks of minder

nee

29. Eet je dagelijks groenten?

ja, op meerdere momenten per dag

ja, één moment per dag

nee

30. Eet en/of drink je veel zuivelhoudende producten?

Zuivelhoudende producten zijn o.a.: yoghurt, kwark, kaas. Zuivel kan (DIT HOEFT NIET) effect hebben op huidproblemen met een ontstekingsachtergrond zoals Acne en Rosacea

iedere dag

meer dan 4 keer per week

minder dan 4 keer per week

(Vrijwel) nooit

31. Drink je meerdere keren per week frisdrank?

Voornamelijk suikerhoudende frisdranken

ja

nee

32. Hoeveel suikermomenten heb je op een dag?

Hiermee wordt bedoeld: suiker in de koffie/thee, frisdrank, snacks, zoet beleg.

1

2

3

4

5 of meer

33. Ben je vegetariër of veganist?

vegetariër

veganist

geen van beide

37. Ben je momenteel zwanger of geef je borstvoeding?

Ja

Nee

38. Gebruik je anticonceptie?

Ja

Nee

39. Heb je in het verleden medicatie voor je huid gebruikt?

zoals: Tretinoïne, Adapaleen, Roaccutane (=Isotretionoïne) of anti biotica

a, langer dan een half jaar geleden

ja, korter dan een half jaar geleden

nee, nog nooit

41. Rook je?

ja

nee

PRIVACY BESCHERMING: Huidspecialist Diana gebruikt de gegevens van het SKintakeformulier voor geen enkele andere doeleinden dan het vormen van huidadvies op maat.

Begrepen!